Ja, ik word vriend van de Stichting Vrienden Dorpskerk Westmaas voor een bedrag van € …………… (minimaal € 10,–) per jaar.

Naam : ………………………………………………………………………………
Adres : ………………………………………………………………………………
Postcode : …………………… Woonplaats : ……………………………………
E-mailadres : ………………………………………. Tel. nr. : ……………………

• Ik geef een doorlopende machtiging af voor automatische incasso aan Stichting Vrienden Dorpskerk Westmaas. Ik ga er mee akkoord dat dit bedrag als donatie voor de Stichting Vrienden Dorpskerk Westmaas (Incassant ID: Stichting Vrienden Dorpskerk Westmaas) jaarlijks in de maand december wordt afgeschreven van mijn bankrekening.
S.v.p. hier uw IBAN rekeningnummer vermelden………………………………………

Het is mij bekend dat ik een verzoek tot terugboeking van de afschrijving tot mijn bank kan richten binnen acht weken na deze afschrijving.

(Handtekening)

OF _________________________________________________________________________________

• Ik geef geen machtiging af.
Ik maak jaarlijks in december mijn donatie van € …………… (minimaal € 10,–) over op rekeningnummer NL69 RABO 0190 5247 58 ten name van Stichting Vrienden Dorpskerk Westmaas.

(Handtekening)

Dit formulier s.v.p. printen, invullen en daarna bezorgen bij Rook Belder, Leeuwendaal 46, 3273 XD Westmaas.
U kunt hem ook scannen en per e-mail zenden aan RMBelder@hetnet.nl.